姓名

性别

民族

政治面貌

学历

工作时间

所在单位及职务

出生年月

证  明  内  容

本人简历及现实表现：

本人有何政治历史问题？结论如何？

文革期间表现

89年政治风波中的表现

是否参加“法轮功”邪教组织

党组织意见

（盖章）     

年月日