豫社保【2019】35号

关于进一步规范省直基本医疗保险门诊慢性病申报及鉴定流程的通知

各省直参保单位、有关定点医疗机构：

为进一步加强和规范省直门诊慢性病管理工作，根据 《河南省省直职工基本医疗保险实施办法 》（豫政〔2001〕51号 ） 和《 河南省省直职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法 》 （ 豫劳社 疗〔2001〕1 3 号 ）规定 ， 现就省直职工基本医疗保险门诊慢性病申报及鉴定的有关问题通知如下。

一、申报

(一）申报时间

门诊慢性病每年集中鉴定两次，申报日期分别为4月和10月。

(二)申报材料

1、《河南省省直基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表》(附件1)。参保人员原则上只能选择一家具有申报病种诊疗资格的省直基本医疗保险门诊慢性病定点医疗机构(附件2)作为本人门诊慢性病申报和诊疗定点医院(以下简称就诊医院)。申报时,在该医院医保科(办)领取《河南省省直基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表》,由诊治医师根据其一年内相关病历和检查资料如实填写病情摘要。每张申请表只能填报个病种。

2、相关病历、检查资料复印件(加盖医院病案室章)

3、参保人员需将申报材料放入档案袋,并在档案袋封面注明申请人姓名、单位名称、申请病种、联系人手机号码。申报多个病种的,每个病种分别准备一套申报材料。

(三)申报受理

就诊医院医保科(办)负责受理参保人员提供的门诊慢性病申报材料,对不符合要求的可不予受理,并告知原因。

二、初审

初审工作由就诊医院负责组织实施。就诊医院组织相关医疗保险医学专家,按照《河南省省直基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》(附件3)对参保人员申报资料进行初审,由医学专家填写《河南省省直基本医疗保险门诊慢性病初审鉴定表》(附件4)。初审合格的,按病种进行分类整理,于申报次月10日前,将《河南省省直基本医疗保险门诊慢性病初审通过人员名单》纸质及电子版(附件5)报送省社会保障局,《河南省省直基本医疗保险门诊慢性病初审鉴定表》以及申报材料由就诊医院留存备查。初审不合格的,由就诊医院告知申报人员,并负责做好相关解释工作。

三、体检

省社会保障局根据初审通过人数、病种等情况确定承担体检工作的定点医疗机构(以下简称体检医院),按照就诊医院与体检医院相分离的原则确定每个申报人员的体检时间和医院,将体检安排发至各体检医院,并组织医保医学专家开展体检工作。体检医院负责通知在本院参加体检的参保人员体检的具体时间、地点和注意事项,体检医院负责汇总体检情况,于体检结束后3日内将填写好的《河南省省直基本医疗保险门诊慢性病终审鉴定表》(附件6)、体检资料报送省社会保障局。参保人员无故未按规定时间和地点参加体检的,视为自动终止申报程序

四、终审

省社会保障局从省直基本医疗保险医学专家库中随机抽取专家,组织对参保人员的体检结果进行终审鉴定。

五、待遇办理

省社会保障局对终审鉴定通过人员名单进行分类、汇总,并发送至各就诊医院。就诊医院于10日内组织终审鉴定通过人员填写《河南省省直基本医疗保险门诊慢性病就诊医院登记表》(附件7),并将表格收齐后统一报送省社会保障局备案。自备案后次月起,终审鉴定通过人员开始享受门诊慢性病待遇,就诊医院要为其建立门诊慢性病病历档案,完整记录病情变化及诊疗情况。

六、有关事项

(一)关于异地安置人员的申报。已经办理异地安置手续的参保人员本人或委托他人向省社会保障局申报,不再参加初审和体检,直接进入终审,申报时间、申报材料同上。

(二)关于直接进入终审病种的鉴定。申报骨髓增生异常综征、再生障碍性贫血、炎症性肠病(慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病)和甲状腺功能亢进等4个病种的参保人员,不再进行初审、体检,直接进入终审鉴定。由就诊医院于体检结束后将其申报材料报送省社会保障局。申报程序、申报时间、申报材料同上。

(三)关于不能参加体检的情况处理。通过初审的参保人员,因病住院、因事外出等原因,不能参加体检的,由本人或家属填写《延期参加省直门诊慢性病体检申请表》(附件8),于体检期间交至体检医院,省社会保障局将保留其体检资格,可于下次集中鉴定时直接参加体检。

因长期卧床不起、无法自主行动等原因,不能参加体检的,由本人或家属填写《省直门诊慢性病不能参加体检人员情况登记表》(附件9),于体检期间交至体检医院,体检结束后,由体检医院组织医保医学专家进行随访鉴定,鉴定结果于10个工作日内报省社会保障局。

(四)定点医疗机构应严格遵循鉴定工作程序化、鉴定程序规范化、鉴定专家权威化、鉴定依据标准化的原则,坚持“两公开、两禁止”,即公开鉴定程序、公开鉴定标准、严禁暗箱操作、严禁违规违纪,按照《河南省直基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》组织开展初审工作,不得擅自降低或提高鉴定标准,确保鉴定工作公平、公正、公开。各就诊医院参加体检人员的终审通过率不得低于70%。终审通过率为65%-70%(不含70%)的,省社会保障局将对就诊医院负责人进行约谈,责令就诊医院限期整改,整改不力的将进行通报批评;终审通过率低于65%(不含65%)的,将按照《定点医疗机构服务协议》相关条款扣除其医疗服务质量保证金,并取消其慢性病定点资格

(五)关于日常鉴定。异体器官移植、慢性肾功能不全(包括透析和非透析)、冠心病(冠状动脉搭桥或支架置入)、恶性肿瘤、结核病为日常鉴定病种。参保人员将申报材料准备齐后可随时报送至省社会保障局,省社会保障局按批次组织医保医学专家进行鉴定。

精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种精神类疾病可随时申报,申报人员携带《河南省省直基本医疗保险参保人员门诊重症慢性病申请表》、具有精神障碍诊疗资质的医疗卫生机构出具的诊断证明或严重精神障碍管理治疗工作办公室(严重精神障碍患者管理项目办)出具的在管证明报送至省社会保障局,申报资料受理后3个工作日内作出鉴定结论。

(六)就诊医院和体检医院要指定专人负责省直门诊慢性病申报受理、体检、待遇办理等项工作,积极向参保人员做好相关政策的宣传解释工作。参保单位要将本通知精神及时告知本单位参保人员。工作中遇到问题,要及时与省社会保障局沟通。

本通知未尽事项,按照相关政策规定执行。